Odruchy strzemiączkowe

Odruchy strzemiączkowe – co to takiego...?

Odruch strzemiączkowy, nazywany czasem odruchem akustycznym lub odruchem mięśni śródusznych (odruch MEM, MEMR) lub nawet odruchem tłumienia to mimowolny skurcz mięśni zlokalizowanych w jamie bębenkowej, który pojawia się w odpowiedzi na głośne bodźce dźwiękowe (lub gdy osoba zaczyna wokalizować). I choć sam mechanizm badania odruchu strzemiączkowego wydaje się już doskonale poznany, to przypisuje mu się nie tylko funkcje ochronne przed ekspozycją na dźwięk o nadmiernym natężeniu. Przyjmuje się, że wpływa również na poszerzanie zakresu dynamiki ucha w odniesieniu do natężenia dźwięku, podwyższenie zdolności lokalizacji dźwięku, zmniejszanie efektu rezonansu ucha środkowego, regulacja ciśnienia płynów wewnątrzślimakowych, jak i ciśnienia powietrza w uchu środkowym.
Anatomicznie odruch strzemiączkowy obejmuje łuk odruchowy w obrębie: nerwu słuchowego, jądra ślimakowego, zespół oliwki górnej i jądra motorycznego nerwu twarzowego. Pod wpływem intensywnego bodźca akustycznego mięsień strzemiączkowy i napinacz błony bębenkowej kurczą się, chroniąc nasz układ słuchowy (głównie delikatny ślimak) przed nadmierną ekspozycją na dźwięk. W przypadku pomiaru odruchu strzemiączkowego u ludzi, główną rolę odgrywa tylko mięsień strzemiączkowy, który usztywnia łańcuch kosteczek słuchowych, odciągając strzemiączko od okienka owalnego ślimaka. Należy jednak pamiętać, że jednocześnie mięsień napinacz błony bębenkowej, ciągnąc rękojeść młoteczka w kierunku ucha środkowego, usztywnia łańcuch kosteczek słuchowych i błonę bębenkową. Amplituda odruchu strzemiączkowego (siła napięcia mięśni śródusznych) zwiększa się wraz ze wzrostem natężenia bodźca, który go wywołuje, co w konsekwencji zmniejsza ilość przekazywanej energii akustycznej (wibracji łańcucha kosteczek ucha środkowego) do ślimaka, gdzie jest ona przekształcana w impulsy elektryczne przetwarzane przez mózg.
W normalnie słyszących uszach skurcz mięśnia strzemiączkowego występuje obustronnie, niezależnie od tego, które ucho było narażone na stymulację „zbyt” głośnym dźwiękiem. Ten fakt można wykorzystać podczas kontralatrealnego badania odruchów strzemiączkowych, co pozwala szerzej spojrzeć na połączenia neurytyczne odpowiadające za generowanie odruchu strzemiączkowego. W tym na pracę nerwu twarzowego. Badanie odruchów strzemiączkowych w zestawieniu z audiometrią tonalną dostarcza cennych informacji nie tylko ta temat stanu ucha środkowego, ale również o stanie ślimaka, nerwu słuchowego i twarzowego. Pozwala różnicować niedosłuchu o podłożu ślimakowym i pozaślimakowym.

Odruchy strzemiączkowe – pomiary...

Tympanometria jest jednym z badań wchodzących w skład audiometrii impedancyjnej. Realizowana jest w formie akustycznego pomiaru zmian prędkości i ciśnienia akustycznego w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Na podstawie tych parametrów urządzenie pomiarowe (tympanometr) pozwala ocenić w jakim stopniu błona bębenkowa jest podatna na zmiany ciśnienia powietrza, generowane w zewnętrznym przewodzie słuchowym i jak odbija dźwięk. Ściśle rzecz biorąc, ocena podatności błony bębenkowej mierzona jest automatycznie przez sondę, szczelnie umieszczoną w przewodzie słuchowym zewnętrznym, która jednocześnie emituje ton kalibracyjny o częstotliwości 226Hz (u noworodków i niemowląt sugerowana częstotliwość tonu wynosi 1000Hz), generuje zmiany ciśnienia powietrza i mierzy natężenie fali dźwiękowej odbitej od błony bębenkowej. Sonda pomiarowa wyposażona musi być zatem w głośnik, mikrofon i pompę służącą do generowania wspomnianych zmian ciśnienia powietrza. Urządzenie pomiarowe, w automatyczny sposób odnotowuje zatem przy jakim ciśnieniu powietrza (pomiar najczęściej w zakresie od -400daPa do +200 daPa) błona bębenkowa odbija jak najmniej dźwięków (tj. przepuszcza je dalej do ucha środkowego). Tym samym pozwala wyznaczyć ciśnienie powietrza (szczyt krzywej tympanometrycznej – TPP) panujące w uchu środkowym Pacjenta. W rezultacie uzyskuje się wykres nazywany tympanogramem.

W ramach audiometrii impedancyjnej, każdorazowo, wraz z pomiarem tympanometrycznym należy wykonać pomiar wartości progowej odruchu strzemiączkowego. A zatem określić minimalne natężenie dźwięku, które taki odruch wywołuje. Niezależnie czy pomiar jest wykonywany ipsilateralnie (stymulacja i pomiar w tym samym uchu) czy kontralateralnie (stymulacja w jednym uchu, pomiar w przeciwnym). Niezależnie czy pomiar jest wykonywany skryningowo czy ze zwiększoną dokładnością detekcji odruchu.

Sam pomiar odruchów strzemiączowych jest stosunkowo prosty i zautomatyzowany. Podobnie jak tympanometria bezinwazyjny oraz bezbolesny. Jednak tym bardziej wymaga ciszy i spokoju ze strony pacjenta. Wymaga nieprzełykania śliny, niemówienia i niedotykania sondy. Bywa niestety czasem dyskomfortowy, przez wzgląd na stosowane wysokie natężenia bodźca.

Badanie odruchów strzemiączkowych przeprowadzone jest w pełni automatycznie i rozpoczyna się od zadanego poziomu bodźca, po czym audiometr impedancyjny automatycznie zwiększa natężenie bodźca, aż do osiągnięcia wartości progowej, przy której może zidentyfikować wywołany odruch strzemiączkowy.

W badaniu odruchu strzemiączkowego najczęściej stosuje się podstawowe bodźce o czterech częstotliwościach oktawowych: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz i 4000Hz. Uzyskanie odpowiedzi na temat wartości odruchu strzemiączkowego dla tych częstotliwości daje cenne informacje w paśmie częstotliwości najważniejszych dla ludzkiego ucha z punktu widzenia rozumienia mowy. 

Do stymulacji, wywołującej odruch strzemiączkowy, można jednak stosować również sygnały szumowe: szum biały lub szumy wąskopasmowe (nisko i wysokoczęstotliwościowe). Poszerzają one obraz diagnostyczny, szczególnie w sytuacji gdy mamy podejrzenia o niedosłuch przewodzeniowy, podnoszący próg odruchu strzemiączkowego (dla tonu) poza zakres możliwości technicznych wielu tympanometrów. Wynika to z faktu, że odruch strzemiączkowy dla szumu występuje już dla niższych natężeń dźwięku niż w przypadku bodźców tonalnych i rośnie liniowo wraz głębokością ubytku słuchu. Z drugiej strony, graniczenia sprzętowe nie zawsze pozwalają go zmierzyć w zakresie bodźców przekraczających 100dB. Dlatego w ten sposób możemy dowiedzieć się czy ów odruch strzemiączkowy nie występuje w ogóle czy jest tylko podwyższony.

Odruchy strzemiączkowe – interpretacja wyników...

Z reguły, osoby z prawidłowym słuchem mają próg odruchu strzemiączkowego mieszczący się w granicach 80–100 dB SPL. Czyli, mniej więcej, 70-90 dB ponad progiem słyszenia. W przeciwieństwie do osób z różnego rodzaju niedosłuchem, które będą miały adekwatnie zmienione progi odruchu strzemiączkowego, co będzie istotnym elementem w diagnostyce różnicowej. Co więcej, przyjmuje się, że próg odruchu strzemiączkowego znajduje się z reguły około 10-20 dB poniżej progu dyskomfortowego słyszenia, a zatem może służyć do oceny nadwrażliwości słuchowej czy do precyzyjnego ustawiania dynamiki wzmocnień w aparatach słuchowych. Niestety odruch strzemiaczkowy jest „dosyć” wolnym odruchem, a zatem nie chroni nas przed bardzo nagłymi dźwiękami, jak wystrzał, wybuch czy bliskie uchu klaśnięcie w dłonie.

Prawidłowa reakcja odruchu pojawia się zwykle w czasie około 100 ms po zadziałaniu bodźca akustycznego. Dlatego nie chroni naszych uszu przed urazami akustycznymi. Działa skutecznie podczas umiarkowanie długich koncertów, pracy w szumie i hałasie, ale nie chroni nas przed pobliskimi wybuchami materiałów pirotechnicznych czy wystrzałami broni palnej. Jest też odruchem stosunkowo szybko męczliwym, więc nawet nadmierna i długotrwałą ekspozycja na głośne dźwięki (koncert, praca w hałasie) nie pozostanie bez długoterminowej szkody dla naszego słuchu.

W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego, kiedy dynamika słuchu jest zachowana, a podniesione są jedynie progi słuchowe, tym samym zachowane są odruchy z mięśnia strzemiączkowego, ale ich progi są symetrycznie podwyższone. W sytuacji kiedy mamy do czynienia z otosklerozą lub wysiękowym zapaleniu ucha (gdzie występuje duża ilość), odruchu z mięśnia strzemiączkowego nie zarejestrujemy.

Przy rozpoznaniu niedosłuchu typu odbiorczego, odruchy z mięśnia strzemiączkowego mogą nie być w ogóle rejestrowane. Jeśli jednak występują, to pozwalają na różnicowanie niedosłuchu typu odbiorczego ślimakowego, (charakteryzującego się dodatnim objawem wyrównania głośności (OWG+), tj. zawężoną dynamika słyszenia) oraz niedosłuchu odbiorczego pozaślimakowego (gdzie dynamika słuchu jest prawidłowa, i nie ma objawu wyrównania głośności (OWG-), a odruchy ślimakowego nie są rejestrowane).

W przypadku niedosłuchu mieszanego obecność odruchów z mięśnia strzemiączkowego uzależniona jest od wielkości komponenty odbiorczej oraz przewodzeniowej tego niedosłuchu. Odruchy strzemiączkowe mogą nie być rejestrowane z uwagi na odbiorcze cechy niedosłuchu, jak również z uwagi na ograniczenia motoryczne ucha środkowego.